México ha elegido una estrategia ambiciosa para la contención de COVID-19. Después de tratar de retrasar el cierre de la actividad económica y el contacto social durante el mayor tiempo posible, ahora se está preparando para el aumento de casos que es de esperar, una vez que la transmisión comunitaria se haya establecido. El enfoque ha sido criticado como una gran apuesta.

También ha sido desestimado como un error horrendo de un presidente, Andrés Manuel López Obrador, quien parece menos interesado en seguir el consejo de la ciencia que en seguir sus instintos, continuar abrazándose, besar a los bebés y asistir a las manifestaciones.. Sin embargo, la lógica del enfoque de México se basa en la experiencia que el país y sus funcionarios de salud pública obtuvieron de la epidemia de H1N1 en 2009, y la noción de que el sistema de salud pública está altamente profesionalizado y es lo suficientemente capaz de responder a esta crisis de manera oportuna. .

Una suposición crítica en la estrategia mexicana es que los funcionarios locales y las burocracias en el sector de la salud están haciendo su trabajo, transmitiendo la información epidemiológica relevante al gobierno federal, de manera oportuna y veraz. Si la estrategia tiene éxito, México se convertirá en un ejemplo de una política pública bien diseñada que sirva a la mayoría de su gente, al equilibrar los costos económicos con los imperativos de salud pública.

México retrasó muchas acciones radicales que otros países de América Latina estaban tomando desde el principio (Colombia, El Salvador o Argentina, pero ahora en casi todas partes de la región), basándose en el argumento de que los costos económicos de la contención recaería desproporcionadamente sobre los trabajadores pobres. en la economía informal, y que el país aún no había sido testigo de casos de transmisión comunitaria.

Si el gobierno se equivoca en su evaluación, es decir, que la abrumadora mayoría de los casos hasta el 23 de marzo podría rastrearse hasta el contagio desde el extranjero, México podría convertirse en la próxima Italia o España. Tal escenario alternativo de consecuencias desastrosas sería de la propia creación del gobierno, debido a la falta de acción oportuna, que podría haber contenido una pandemia si se hubieran adoptado antes.

El veredicto aún no se ha emitido, pero es importante entender en esta etapa cómo se elaboró ​​la estrategia mexicana y qué supuestos de la capacidad del Estado subyacen. No cabe duda de que México estuvo a la vanguardia de la respuesta internacional y la preparación para la epidemia. Ya el 10 de enero, la Secretaría de Salud ya había notado un brote de "una neumonía con un agente causal no identificado todavía sin confirmar mecanismo de transmisión" en Wuhan, China.

Nueve días después, el Instituto de Diagnóstico Epidemiológico de México (InDRE) informó que tenía pruebas disponibles, y unos días después ya se estaba emitiendo un informe técnico, y se lanzó un portal web para la epidemia con información y recomendaciones. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) elogió a México por ser el primer país en reaccionar y activar su sistema de emergencia y por contar con herramientas de diagnóstico.

Los trabajadores de la salud recibieron rápidamente recomendaciones y pautas para la vigilancia epidemiológica. Los primeros casos reportados aparecieron a fines de febrero, y unas semanas después ocurrió la primera muerte.

Pero el gobierno insistió durante todo marzo que el país todavía estaba experimentando infecciones de fase I, claramente atribuidas a viajes al extranjero y contactos cercanos con esos viajeros, no a la transmisión comunitaria.

Para el 23 de marzo, el gobierno ha comenzado su estrategia de distanciamiento social, cerrando escuelas y actividades económicas no esenciales, reduciendo reuniones sociales y otras medidas familiares de mitigación (es decir, aplanando las políticas de la curva). La mayoría del resto de América Latina tomó estas medidas mucho antes.

La estrategia mexicana solo tiene sentido si el gobierno federal tiene razón al creer que los casos que han circulado en el país hasta ahora no fueron producto de la transmisión comunitaria.

Las diferencias muy pequeñas en la prevalencia subyacente del virus, dado el crecimiento exponencial del contagio, pueden marcar una gran diferencia en el estrés del sistema médico. Y unos pocos días de diferencia en cuándo comenzar una intervención de contención y mitigación determinarán la evolución de la curva epidemiológica. Esto se puede ver con bastante claridad en las simulaciones que usan la calculadora de epidemia proporcionada por Gabriel Goh.

La única diferencia entre estas curvas es que la primera comienza con 82 casos, la mayoría de ellos NO requieren hospitalización (por lo tanto, la mayoría de ellos tendrían síntomas leves y probablemente no serían detectados); mientras que el segundo parte de 646 casos.

En la simulación, la intervención del gobierno se inicia en el día 25, reduciendo el número de reproducción (Ro) a la mitad de su valor inicial (en esta simulación se utiliza el relativamente conservador 2.1).

La estrategia mexicana se basa en supuestos sobre la capacidad del Estado y, en particular, del sistema de salud pública. El sistema de vigilancia epidemiológica de México es bastante sofisticado y se basa en las experiencias acumuladas de la epidemia de H1N1 de 2009, así como en los brotes de zika y dengue de años anteriores. El subsecretario de salud pública, Hugo López-Gatell , se convirtió en el principal arquitecto y portavoz de la estrategia del gobierno federal. Tiene un registro de publicación comprobado de trabajos académicos, que tratan temas como la gripe , la enfermedad pulmonar , las respuestas de la comunidad , la clasificación hospitalaria , el zika y el dengue y los sistemas de vigilancia de enfermedades.

Puede que no sea el vicepresidente de Taiwán , pero claramente se ha convertido en el líder mexicano a cargo de la estrategia y respuesta nacional. Un ejemplo de la capacidad sustancial del Estado mexicano, con respecto a la vigilancia de la salud pública, se puede ver en el gráfico que muestra el seguimiento de la influenza. El seguimiento análogo se realiza con arbovirus (como el zika y el dengue) y muchas otras enfermedades.

Este no es un enfoque novedoso, sino algo altamente profesionalizado dentro del sistema de salud mexicano. A pesar de esta capacidad evidente, es importante señalar que el sistema de salud en México ha estado bajo estrés presupuestario, particularmente con las medidas actuales de austeridad fiscal del gobierno federal. Y desde la perspectiva de la economía política, uno debe notar que las burocracias nunca son agentes perfectos de sus principales. Aunque los incentivos pueden estar diseñados para mejorar el desempeño, siempre existen desafíos de riesgo moral. Los agentes del Estado pueden verse tentados a ocultar información o no revelarla con veracidad, particularmente si creen que pueden salirse con la suya o que proporcionar informes verdaderos puede conducir a una mala evaluación de su desempeño.

En el lado ciudadano, siempre hay problemas que pueden estar relacionados con la probabilidad de que los pacientes reporten su propia enfermedad, así como la revelación veraz de sus antecedentes, Una gran cantidad de investigación en ciencias sociales sugiere que estos desafíos de la agencia se mitigan en la medida en que existe una confianza generalizada en los funcionarios e instituciones públicas y un alto grado de profesionalización entre las burocracias. El sistema de salud de México tiene una arquitectura compleja ( vea el excelente trabajo de Laura Flamand para una idea), con variaciones en capacidad, profesionalización y confianza. La crisis de COVID-19 será la mayor prueba que el sistema de salud ha enfrentado hasta ahora.

La cuestión crucial es si el Sistema Mexicano de Salud Pública ha podido rastrear efectivamente todos los casos relevantes e identificar cualquier patrón anómalo en los datos epidemiológicos. Hay dos piezas críticas de información que el gobierno federal ha estado rastreando, y le dio la confianza para mantener el rumbo, a pesar de los recurrentes llamamientos dentro de México y en el extranjero para declarar un cierre, "refugio en el lugar" o adoptar otras políticas más estrictas de contención y mitigación.

La primera fue que el sistema de vigilancia epidemiológica no había mostrado ninguna anomalía obvia. El gráfico anterior muestra, por ejemplo, los posibles casos de influenza en el país, que se mantuvieron al día con los patrones estacionales habituales. No hubo un aumento en las muertes por enfermedades pulmonares o en los casos rastreados en los hospitales y clínicas. En el caso de China sabemos que incluso antes de que se identificara el virus, el gobierno había sido testigo de un aumento de las neumonías (que el régimen autoritario intentó ocultar).

Por lo tanto, Los sistemas de vigilancia de la salud no sugirieron transmisión comunitaria. Es decir, asumiendo la capacidad del estado mexicano de hacer legibles las condiciones de salud de su población. Aunque esa legibilidad puede verse reducida por fallas administrativas, falta de fondos, violencia relacionada con las drogas u otros factores locales no observados, no hay un evento obvio o un shock que sugiera un cambio en la capacidad de salud en México en los últimos meses. Un segundo elemento importante de la vigilancia provino de evaluar a los pacientes que se sospechaba que tenían influenza, pero que no habían dado positivo a cepas de virus conocidas. Esta fue una estrategia que fue informada por primera vez por la Secretaría de Salud el 27 de febrero.

El número de casos fue relativamente pequeño, lo que podría significar que el muestreo no tenía poder estadístico para detectar pequeños efectos que podrían haber estado circulando entre una población muy grande.

Pero la estrategia se basó en probar casos que claramente tenían síntomas de una enfermedad respiratoria. Ninguna de esas pruebas arrojó un resultado positivo.

La limitación de la estrategia fue precisamente su enfoque basado en casos sintomáticos. No hay forma de que esa información refleje esos posibles casos asintomáticos, que ahora sabemos que pueden estar impulsando bastante la transmisión de la enfermedad. Pero junto con la información de los patrones de enfermedad que se mantuvo relativamente normal, le dio al gobierno federal confianza en que la transmisión comunitaria no había comenzado. Los casos que habían llegado al sistema de salud hasta ahora habían sido rastreados principalmente para viajar y contagiarse por contactos y familiares que habían viajado al extranjero.

La estrategia que siguió México, por lo tanto, se basó en evidencia científica y una comprensión sofisticada de la epidemiología de la dinámica de la enfermedad. También incorporó un componente social, al hacer que los trabajadores de salud contactaran todos los casos que pudieran ser susceptibles de transmisión. Y el gobierno mexicano proporcionó a sus trabajadores de salud desde el principio todos los instrumentos que necesitaban para implementar la vigilancia.

Sin embargo, el gobierno mexicano no fue capaz de establecer un sistema suplementario como el practicado por Taiwán, en el que el cruce fronterizo estaba conectado a datos demográficos y de salud (para garantizar que los ciudadanos no mintieran sobre su paradero y sus contactos) , los trabajadores de salud recibieron capacitación intensa y se realizaron pruebas para todos los contactos.

El riesgo de la estrategia siempre ha sido que muchos casos asintomáticos pueden haber propagado el virus sin saberlo, o que puede haber muchos más casos de transmisión comunitaria entre pacientes con acceso precario a la salud, que pueden no haber sido detectados por el sistema de vigilancia. En ese escenario, México pudo haber tomado sus medidas de distanciamiento social demasiado tarde.

Por lo tanto, la estrategia mexicana ha sido razonable, aunque arriesgada. Sin embargo, un problema grave ha sido explicar al público con mayor transparencia lo que ha hecho el gobierno.

La estrategia de comunicación del gobierno mexicano no ha sido efectiva para generar confianza ciudadana. Los funcionarios federales de salud fueron realmente creativos con un personaje llamado Susana Distancia (su distancia saludable), que fomenta el distanciamiento social y la prevención saludable. Pero los funcionarios de salud no comunicaron con claridad y transparencia los datos epidemiológicos en los que confiaban ni por qué tenían tanta confianza en adoptar una estrategia relativamente inusual. Y el comportamiento del presidente no ayudó, con su rechazo recurrente del imperativo de limitar los contactos personales.

Tal falla en la generación de confianza ciudadana va más allá de las divisiones ideológicas que ya existen en un país polarizado por un presidente enormemente popular, pero que es muy criticado y desagrado por muchos.

Esto es una pena, porque con una mejor comunicación y confianza, los ciudadanos habrían sido más propensos a comprender la importancia de reportar cualquier enfermedad inusual desde el principio; y los trabajadores de la salud se habrían dado cuenta del imperativo de ser lo más sincero posible en sus informes y su vigilancia. En cambio, existe una duda razonable, que permanecerá en los próximos días, sobre si el Estado mexicano ha sido capaz de manejar uno de los mayores desafíos de nuestro tiempo.